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家庭年收入                 （元）。學生本學年已獲資助情況                                      

                                                                                   。

家庭遭受突發意外事件：                                                              。

家庭成員失業情況：                   。家庭欠債情況及原因：                             。

其他情況：                                                               。

本人承諾以上所填内容真實無誤，并予以認可，如不真實，本人願意承擔相應後果。

學生本人簽名：           學生家長或監護人簽名：                     年   月   日

學生家庭所在地鄉鎮（街道）民政部門、村（居）委會、原就讀高中确認簽章

經辦人簽字：                         單位名稱：

（加蓋公章）

聯系電話：

                                                    年   月   日